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3.15特别报道:影响保险理赔的“疏忽”之出借医保卡

天津市保险行业协会2020-07-31 13:52:14

很多人认为,医保卡里的钱是自己的私人钱财,只要本人同意,家人亲友都可以拿着自己的医保卡去买药,却忽视了其中的风险,下面我们从一起被保险人出借医保卡影响保险理赔的案例说起。

一、案例

2014年3月田某为自己投保某公司重大疾病保险,保额20万元,投保人和被保险人均是田某,2015年11月田某因患脑梗塞住院治疗,出院后申请理赔,保险公司经过调查发现,2013年10月田某有治疗高血压的社保取药记录,因此以田某投保前未如实告知为由,解除保险合同并拒付保险金,田某不服,故起诉。

庭审中,田某辩称,自己并没有高血压病史,而是曾用医保卡给母亲开过治疗高血压的药物,因此才有社保记录,但由于田某无法提供相关的书面证据,法院经过审理,并没有支持田某的诉讼请求。

二、出借医保卡的风险

引发该起纠纷的主要原因是田某对于出借医保卡的法律风险及后果认识不足,为了图一时方便省钱,而给自己后期理赔带来了不小的麻烦。

冒用他人医保卡就医或将本人医保卡转借他人使用,是违规行为,一般要由社保经办机构追回违规费用,并由市、县(区)人社部门依据相关规定进行处理,情节严重者将涉嫌违法。

三、出借医保卡对商业保险的影响

医保卡记录的是医保基金支出情况,一人一卡,把医保卡借给他人使用,意味着别人的每一次医保卡诊疗记录都成了自己的病史档案,这将对商业保险的投保和理赔产生重要影响。

(一)对核保的影响—可能会被拒保或加费承保

购买保险,尤其是重疾险和医疗险等,被保险人的身体状况需要符合保险公司的核保要求。如果您曾将自己的医保卡借给亲戚朋友,即便您本人身体健康,但是医保记录使得您无法通过核保。

特别是外借医保卡,产生了高血压、糖尿病等慢性疾病等治疗记录,就算提交体检报告,核保结果也可能不理想,因为高血压和糖尿病都是可以通过药物控制的,保险公司没有办法判断,投保当时你的血压和血糖是否真的正常因此可能会被拒保或者加费承保。

(二)对理赔的影响—可能会被拒赔

申请理赔后,保险公司一般会调查核实出险的具体情况,包括您名下的购药、门诊、住院记录等,保险公司不可能分辨哪些是出借医保卡所产生的诊疗记录,借用人在医院看病和用药的记录将视为您本人的病史。

如果这些病史,您在投保时没有如实告知,且对保险事故的发生有严重影响,保险公司可能解除合同并不承担赔偿责任。

四、出借医保卡该怎么办

在此提醒广大消费者:

1.如果您曾出借过医保卡,建议在投保商业保险时如实告知,并且想办法证明那些诊疗记录不是你的。

2.如因出借医保卡产生长期购买降压药等记录,首先要做好承担一定风险的心里准备,另外建议尽可能留存同时期的体检报告。

3.正确的做法是停止外借医保卡好好保护自己的医疗记录,以免“因小失大”,给自己带来不必要的麻烦。