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上海查获一起医保卡诈骗案,揭秘医保卡使用的五个真相

法治浦东2021-01-10 07:17:09

市医保监督所与市公安局静安分局查获一起利用医保卡进行诈骗案件。诈骗嫌疑人4人长期持本人及家人朋友等10多张医保卡,在第九人民医院、瑞金医院等多家医疗机构大量配取医保药品,贩卖给江苏来沪收药人员。涉案参保人员35人,药贩4人,案件仍在调查中。市民若发现身边有违规违法现象,可拨举报电话62723106。
案件详情
近日,在上海市医疗保险监督检查所(以下简称“市医保监督所”)与上海市公安局静安分局联合开展的针对贩卖医保药品违法犯罪的集中整治收网行动中,抓获了一起利用医保卡进行诈骗的案件。涉及诈骗嫌疑人4人,医保卡15张,涉案参保人员35人,药贩4人,涉及医保相关费用389.23万元。

据市医保监督所介绍,2015年下半年,该所根据网上监控系统提示线索,发现本市参保人员韦某夫妻和杜某夫妻共4人,长期持本人及家人、朋友等十多张医保卡,在本市第九人民医院、瑞金医院、华山医院、华东医院、曙光医院等多家医疗机构大量配取医保药品,后将药品贩卖给江苏来沪收药人员陆某、阮某等人。


发现线索后,市医保监督所与市公安静安分局曹家渡派出所进行多次沟通协调。两所分别抽调骨干力量组成专案组,经过数月调查取证,逐渐查实陆某、阮某等药贩长期在泰康路瑞金二路和西藏南路瞿溪路等地向参保人以药价50%左右的价格非法收购医保药品,之后将所收购药品出售给“上家”。“上家”在收购价的基础上加价10%左右,通过物流方式分销给武汉、成都等地的贩药集团。2016年4月8日凌晨,静安警方与市医保监督所联合开展集中收网行动,在陆某住处当场查获尚未发往外地的各类医保药品3220盒,价值58.42万元。收缴的药品主要包括降血压药物、降血脂药物、口服降糖药物、胰岛素类药物、抗血小板药物、益气活血剂、活血化瘀剂等多种常用药物。


通过现场收缴的社保卡、就医记录册所掌握的参保人员信息,以及警方技术侦查和分析,初步确认有35名参保人员涉案。其中,韦某夫妻和杜某夫妻长期持他人医保卡,存在明显的违规违法情况。2013年至今共发生医保相关费用389.23万元。

通过市医保监督所和公安部门的通力合作,目前抓获的6人中已有4人批捕,2人取保候审。另有9名参保人协助调查,7人承认了将医保卡给韦某、杜某夫妻帮忙进行代配药,但仅拿到部分药品,确认的违规费用为101.94万元。目前,已经有4名参保对象主动退回违规的费用14.29万元,案件仍在深入调查中。

对于案件中的违规行为,市医保监督所将按照《上海市基本医疗保险监督管理办法》的规定,对已经确认违规的参保对象进行退罚款处理。
医保卡使用五个真相
真相1:医保卡有三个作用

1、看门急诊用来刷卡付费;  
2、药店买药;
3、住院时出示医保卡;
真相2:医保卡的正确使用方法

相信很多人都有医保卡,也有用来看个病报销啊偶尔买点药什么的,但是要说完全了解的还真没几个,这在使用过程中一不留意就吃了亏。
  
看门急诊用来刷卡付费  
一般十来块的门急诊刷了卡之后就才几块钱;
  
■药店买药  
这个药得是在医保范围内的,不是什么药都能买到,当然你如果不是特别要求某牌子的话,大多数药都是有的;
  
■住院时出示医保卡  
住院费用自动划走,除去自付的部分,按照报销比例。
真相3:医保卡账户里的钱怎么看病?

1、住院

如果生大病需要住院治疗,好办,只要把卡交给医院,就可以安心治疗了。

首先起付线1500元以下的部分需要自己承担。超过起付线的部分,医保承担85%,个人承担15%。

最高支付限额为420000元。超过420000元的部分,医保承担80%,个人承担20%。

2、看门诊

如果看门急诊呢?那就要用卡内余额支付门急诊费用,倘若卡内余额全部用完怎么办?自掏腰包呗,放心不会是无底洞,自负段为1500元,当我们自负金额超出1500元以后的费用,部分是可以享受报销的。

报销比例根据病人年龄以及看病医院等级不同,分别为50%到75%不等。

举个例子:如果你看门急诊花了2500元,则超出的1000元如果报销比例是60%,就可以报销600元,个人只承担400元。

报销部分医院和医保中心直接结算,这个你不用操心。

3、可以累加

自负部分是可以累加的,每年只要达到1500元,超过部分就可按比例报销。
  
以上三点是在职职工看病的医保报销标准,退休职工的报销标准更加高噢!

退休人员住院治疗超过起付线标准的,自己只需要支付8%,绝大多数都是由国家给您买单啦。

具体见下图:
真相4:看病一定要先去社区医院转一下?

上海在试点签约社区家庭医生,居民选三个医疗机构组合(一个社区医院、一家区级医疗机构、一家市级医疗机构),这次签约优先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民。
  
有什么好处呢?居民签约之后,等于多了家庭医生这样一个健康顾问,居民可以在签约的一二三级三个医院内自由就医,如果要到签约以外医院就医,需要经过家庭医生转诊,但同时享有转诊的绿色通道。
  
签约之后的另一大优势是,将享有慢病长处方、医保报销的优惠,同时在社区医院也可以拿到三甲医院的处方药。
  
需要强调的是,对于是否签约,选择权在居民手上,不签约居民原就医习惯不受影响。
  
截至2015年底,共签约常住居民1027.3万人,签约率达44%。
真相5:医保卡借给他人后果很严重!

还记得年前的新闻吗?女儿用父亲的医保卡给母亲买药,母女竟都被判刑……

所以,医保卡千万不能外借。《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十条规定,参保人员不得将基本医疗保险凭证出借给他人使用。

所以,小伙伴们要记住了啊,后果严重,你绝对伤不起!

  • 来源:新华网上海、劳动报

  • 法治浦东综合编辑