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为啥医保卡每个月总有几天不能用?

并读2021-01-09 14:56:01

医保卡缴费最好在每个月的25号!


近日,广州网友小刘去医院办理入院手续,却被告知医保待遇被冻结,医保卡不能使用。想到自己从来没有断交过医保,对于医保卡突然不能看病入院,小刘一头雾水。


对此,广州市医保局工作人员解释,广州市职工医保目前实行地税全责征收,即由地税部门负责职工医保费的征收,生成征收数据后由银行划扣再传送到医保信息系统处理,相关流程需要一定的时间(2天-5天),因此,如果参保单位月末两天才缴交医保费,将可能出现医保信息系统未能及时处理征收数据的情况,从而导致待遇暂停。


说到底,小刘在月初无法使用医保卡,根本原因在于单位在月底才缴费,加上医保信息系统处理数据需要花时间,才产生了“医保暂停期”。


急病却撞上医保卡冻结,该如何处理呢?


如果得的是急病,需要立马入院治疗,但医保卡刚好又冻结,该怎么办呢?

实际上,医保卡冻结,有很多种情况,具体如下:


1、 单位月底缴费,月初医保被冻结的,先垫付。


月初医保被冻结,先由参保人员个人垫付,结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。超过1年未办理零星医疗费报销手续的,医疗保险基金不予支付。


2、欠缴少缴致冻结的,须3个月内补缴。


职工医保参保人因未按时足额缴纳医保费导致医保统筹待遇冻结的,须在从欠缴费次月起3个月内到征缴部门将欠缴期内所有的医疗保险费缴清。


在3个月内补缴所有欠费的,对应月份的医保统筹待遇将在医保信息系统接收到征缴部门的征缴信息后自动解冻。


系统未自动解冻的,参保人可持缴费部门出具相应的缴费证明前往医保经办机构办理待遇解冻手续。


3、 使用不当导致冻结的,找银行。

因使用不当导致医保卡金融账户密码冻结的,可持本人身份证、医保卡前往对应的医保协议银行服务窗口办理密码解锁。


4、 机构故障导致冻结的,看指引。


因定点医疗机构医保信息系统故障导致医保统筹待遇冻结的,可按定点医疗机构的指引办理。


5、 其他原因导致医保统筹待遇冻结的,可携带医保卡、缴费凭证或其它有关资料到医保经办机构查找原因,并按照医保经办机构的指引办理。


怎样才能不被冻结医保账户?

如果你想查询医保,可以到药房刷卡支付或至定点医院查核,同时也可凭个人身份证及医保卡至医保二级经办机构查询。


为了避免医保被冻结,最好留意每月单位/个人缴费的账户余额是否充足,并留意每年的支付金额调整后,是否缴纳金额有所提升。


关于医保,哪些费用可以报销?


之前有个新闻《母女冒用父亲医保卡获刑》想比大家还有印象,新闻中,母女用父亲的医保卡办理住院报销,被认定为骗保行为。


医保卡里面的有钱,可以报销,但报销是有范围的,这个范围又是怎么界定的呢?

1、医保卡的报销是只限于在指定医院因疾病和部分意外所造成的住院以上的医疗费用。


报销公式为:(总费用-门槛费-自费-超支费用)*(75+年龄*0.2)%,正常情况下,实际报销比例在20~60%不等。


自费药是不予报销的,乙类药品报销80%,床位费有限额,按规定的一些检查费和诊疗费也不能报销。


2、医保卡的报销额度是当地社会职工平均工资的4倍(1年内的累计值)。


3、医保卡里的钱可用于指定药店买药和支付门急诊费用,但不属于报销范畴。


因为医保是由两部分构成的:一个是个人医保卡账户里的钱,另一个是单位给缴纳到医保统筹基金里的钱,也就是统筹基金。


个人账户可以自己买药支配,但统筹基金里的钱属于每一个医保投保人,其目的是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险,解决参保人员的医疗费用,是每位参保人员的救命钱。


4、大病保险报销


参保人员患大病后,在市医保定点医疗机构发生的、符合本市医保规定的个人自负部分,纳入居民大病保险支付范围,由大病保险资金报销50%。


即,报销金额=自负部分×50%



这是在网上流传比较广的一张医保报销比例图,简单来说就是每年度报销额度封顶20万元,进口药这些不在医保目录内故不报销,1~3类医院报销在剔除免赔额后,报销比例最高可达90%,若实际使用超过20万,多出的部分则需要自掏腰包。


撰文:踩到香蕉皮

资料来源:保险那点事 新快报 华商报

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