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一旦医保卡里的钱用光了,上海人看病都要自费吗?在职的、退休的赶紧看!

上海头条2021-01-10 11:30:29


医保卡每个人都有

看病、买药、门急诊、住院什么的

样样都少不了

但是你有没有想过

一旦医保卡账户里面的钱用光了

以后看病的钱该怎么付?

都要咱自己掏腰包吗?



今天头条菌就来跟你们叨叨

上海针对这方面的政策到底是怎样的?

在职职工和退休职工适用的政策不一样

所以咱们分开说



1


在职职工

医保卡里账户余额为0

看病费用需要自费吗?


门 急 诊


在职职工一年内门急诊就医

所发生的符合本市职工基本医疗保险规定的费用

由其个人医疗帐户当年计入资金支付

不足部分由个人支付至门急诊自负段标准

门急诊自负段标准为1500元

超过门急诊自负段标准部分

按下列规定支付

▼▼▼

(一)44岁以下人员

在一级医疗机构门急诊的,由地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付65%;

在二级医疗机构门急诊的,由附加基金支付60%;

在三级医疗机构门急诊的,由附加基金支付50%。


(二)45岁以上

在一级医疗机构门急诊的,由附加基金支付75%;

在二级医疗机构门急诊的,由附加基金支付70%;

在三级医疗机构门急诊的,由附加基金支付60%。


(三)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的在职职工(原在职"中一"人员)

在一级医疗机构门急诊的,由附加基金支付75%;

在二级、三级医疗机构门急诊的,由附加基金支付70%。


(四)在职职工发生的门急诊自负段的医疗费用以及由附加基金支付后其余部分的医疗费用,先由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由在职职工自负。



看起来好像有点复杂啊

别急,头条菌来给你们举个例子

很容易就明白了


举个例子

小明今年28岁,享受上海市职工医保待遇,今年8月生病到上海市二级医院门诊就医,医疗费共2000元(无自费及分类自负费用)。小明2017年医保年度门急诊自负段费用已达1500元,且当年医保账户余额为0元,历年账户余额也为0元,那么小明本次就医费用,都要自费吗?

由于小明2017年医保年度门急诊自负段费用已达1500元,所以此次就医的2000元费用属于超过门急诊自负段标准部分。

对照规定来计算:小明属于44岁以下人员,在二级医疗机构门急诊的,由附加基金支付60%。所以小明个人自负部分应为:2000元×40%=800元。

因为小明的历年账户余额为0元,不足以支付门急诊自负段的医疗费用,所以这800元需要小明自己承担。



所以

在职职工的门急诊自负段标准统一为1500元

超出的部分呢

按照医院的等级、年龄的不同来进行划分

最多个人承担的部分不会超过50%

像小明这样的情况

门急诊花费2000元

最终需要自己承担的是800元

大家可以对号入座算算自己需要自负多少钱



住 院


在职职工住院或者急诊观察室留院观察

所发生的由统筹基金支付的医疗费用

起付标准也是1500元


如果超出自负段标准部分

由统筹基金支付85%

▼▼▼

在职职工发生的起付标准以下的医疗费用,以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由在职职工自负。



万能的小明

再来给大家举个例子


举个例子

如果小明这次是住院(急诊观察室留院观察),且2017年医保年度已经发生住院结算费用达到了1500元,那么本次就医的费用,应该自费多少呢?

由于小明2017年医保年度住院起付标准费用已达1500元,所以此次就医的2000元费用属于超过住院起付标准部分。

按照规定,小明累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付85%,个人自负15%,为:2000元×15%=300元。

由于小明历年账户余额为0,所以这次小明需要自负300元。



在职职工看完了

我们再来看看退休职工遇到这种情况

究竟自己要自负多少钱?


2


退休职工

医保卡里账户余额为0

看病费用需要自费吗?


门 急 诊


退休人员一年内门诊急诊就医

或者到定点零售药店配药所发生的

除门诊大病和家庭病床医疗费用

先用医保卡里的钱支付

不足部分由个人支付

门急诊自负段标准计700元

自负超过700元后

按照下列规定支付

(不含到定点零售药店配药所发生的费用)

(一)69岁以下退休人员

在一级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付80%;

在二级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付75%;

在三级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付70%。


(二)70岁以上退休人员

在一级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付85%;

在二级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付80%;

在三级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付75%。


(三)1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后的退休人员

超过门急诊自负段标准部分的医疗费用——

在一级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付85%;

在二级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付80%;

在三级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付75%。


(四)2000年12月31日前的退休人员

一年内门诊急诊就医,或者到定点零售药店配药所发生的,除门诊大病和家庭病床医疗费用,先用医保卡里的钱支付,不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计300元,自负超过300元后,按照下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用):

在一级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付90%;

在二级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付85%;

在三级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付80%。


看表格更清楚一点

除了2000年12月31日前退休的人员

自负段标准是300元

其他退休人员

自负段标准都是700元



总结来说就是

无论你是什么时候退休

等到医保卡里面的钱用完后

门急诊的自付费用超过了300元或700元的那部分

至少70%的大头还是医保附加基金支付的



住 院


退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察

所发生的医疗费用

2000年12月31日前退休的,起付标准为700元

2001年1月1日后退休的,起付标准为1200元

累计超过700元或1200元的部分

由医保统筹基金支付92%



退休人员发生的起付标准以下的医疗费用

以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用

由个人医疗帐户历年结余资金支付

仍不足支付的,由退休人员自负


简单点来说

退休人员住院

根据退休时间的不同

起付标准分别为700元或1200元

(这部分钱先从你医保账户里面扣,不够的话自己付)

超过起付标准的部分呢

由医保统筹基金承担92%

所以算下来

真正自己出的并不是很多



3


上海大病医保政策


如果住院费用比较多

超过了统筹基金最高支付限额

那么政策又是不同的了


“医保封顶线”提高到46万


2017医保年度

上海市职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额

(简称“封顶线”)

42万元提高到46万元

“封顶线”以上的符合本市医保规定医疗费用

仍可报销80%

大大减轻了看病负担



“医保封顶线”以上

职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病和家庭病床的医疗费用,累计超过统筹基金最高支付限额(46万元)以上的部分,由附加基金支付80%,其余部分由职工自负。


“医保封顶线”以下:(这个上面说过了)

在职职工进行门诊大病发生的医疗费用,由统筹基金支付85%,其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。


退休人员:(这个上面也说过了)

进行门诊大病发生的医疗费用,由统筹基金支付92%,其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。




大病保险支付报销比例增加


订完善版的《上海市城乡居民大病保险办法》

从今年1月1日正式实施

其中四类疾病在基本医疗保险政策范围内

个人自负的费用(☜这是重点)

被纳入城乡居民大病保险支付范围

由大病保险资金报销55%

比之前增加了5个百分点

这四种大病分别为:

重症尿毒症透析治疗

肾移植抗排异治疗

恶性肿瘤治疗

部分精神病病种治疗


具体这些重症纳入大病保险范围

▼▼▼

参保居民因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)所发生的医疗费用,纳入城乡居民大病保险范围。


本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用,一并纳入城乡居民大病保险范围。



总的来说

现在的医保报销制度给大家看病省了不少钱

但是还有很多人说

这些报销的前提都是在医保报销范围内

确实是这样

目前还有很多药品没有被纳入医保

特别是很多针对重大疾病的药品

依然需要民众自负

希望医保以后能有更多的惠民政策出台

减轻大家的看病负担



也希望大家身体健康少生病

但愿你们医保卡里面的钱永远用不完