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医保卡没钱了看病就要自费?用医保看病的都进来了解清楚!

全职招聘求职找工作2021-01-21 09:03:06

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这两天不知道又刮了一阵什么风,好几个人慌张地跑来问小编——“听说医保卡里没钱了看病就要自费?”、“为什么我医保卡里会没有钱?”、“为什么社保卡里会有钱?”


问得我不知道从哪个字开始解释起?

首先,医保卡和社保卡是一回事吗?




小编得普及一下,医保卡和社保卡这两个东西。


对,这两张卡可是不一样的哦!在社保卡越来越广泛运用的基础上,全国很多城市已经全面启用社保卡,停止发放医保卡了。比如北京等省市,社保卡已经全面替代医保卡了;而在一些城市,社保卡还没有替代医保卡,医保卡多是当地代理银行承办的,只涉及医保功能哦!

医保卡和社 保卡主要有这6个区别:


1、概念不同。社保卡是由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行,用于人力资源和社会保障各项业务领域的集成电路(IC)卡。医保卡则是医疗保险个人帐户专用卡,以个人身份证为识别码,储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。


2、功能不同。社保卡不仅具有医保卡功能,还是办理各项社保业务的重要凭证,例如领取失业金等等。医保卡仅限于医保功能,只能用来享受医保待遇。


3、发卡地方不同。医保卡由当地指定代理银行承办,而社保卡由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行。


4、安全性能不同。社保卡采取了全国统一的三层密钥管理体系,它的安全性、可靠性已通过国家验收,真正能够使社会保障卡成为参保人员的“安全卡”、“放心卡”,也为未来实现跨省的全国通用打好了基础;而医保卡则没有这种管理体系,安全系数较低。


5、社保卡用途更广泛。社保卡将广泛应用于人力社保各项业务,并可作为金融借记卡使用,医保卡仅作为医保就医结算凭证。


6、社保卡性能更稳定。社保卡由于采用集成电路芯片,比采用磁条介质的医保卡性能更加稳定,不易损坏,且更加安全。



到底哪个卡里有钱?


以北京来说,咱们社保卡里是没有钱的,有钱的是这个叫医保存折的东西。


为什么医保存折里有钱?医保存折里的钱怎么查?可以取吗?


北京的医保除了满足医院就医报销之外,存折里每月会有一些钱。这笔钱是让职工买药的,但是以现金形式转账到医保存折里的,这笔钱可以取哦,取出来非但不会对报销有任何影响,钱钱们趴在账户里享受的可是活期存款利息0.35%左右!利息太少了,还非取不可!当然取出来之后账户就余额不足了。

一般来说,个人和单位每个月都会缴纳一定比例的医疗保险费,再从中缴纳一定比例划入个人账户,也就是医保存折的这个账户啦。

每月打入的钱是按照这个比例算出来的(数学不好的可以跳过):

1、个人缴纳的2%全部划入,即你的缴费基数*2%;

2、单位缴纳的部分因年龄不同而有所区别,具体为:

(1)不满35周岁的员工,是按照缴费基数*0.8% 划入

(2)35周岁以上不满45周岁的,是按照缴费基数*1%划入

(3)45周岁以上的员工,是按照缴费基数*2%划入

(4)不满70周岁的退休员工,按上一年度本市职工月平均工资的4.3%划入

(5)70周岁以上退休人员,按一年度本市月平均工资的4.8%划入。

小莉在北京上班,今年25岁,上年度工资4000元,那么每月她医疗存折将有:个人缴纳基数4000*2%=80元;单位缴纳基数4000*0.8%=32元。

既然说到了这笔钱可以取,那就顺便告诉你怎么查取吧!

本来,发医保存折的目的是让你只能去柜台查取,可是每个月都去取一次那可是相当麻烦,小编来分享一个,只跑一趟北京银行柜台连取钱带操作,以后不用跑银行也能取钱的好办法吧。

第一步,带上身份证,医保存折(医保存折初始密码000000,第一次使用必须拿本人身份证到北京银行更改密码);

第二步,办理医保存折联名卡,然后开通储蓄卡的超级网银,填一个医保转账业务申请表:直接申请到账即转;

第三步,以后都只需通过网银或手机银行把医保联名卡的钱再次转账到你常用的银行卡里面。钱怎么用随你,反正已经不用跑银行啦!


除了取出医保存折里面的钱,你也可能已经用完了医保卡里的余额。有些人明明有余额却查询到自己的社保账户余额为0,这可能是因为当地社保机构的网络延迟问题。另外如果是刚开卡的人,医保卡余额也是0,要到次月才能显示余额哦!

什么情况下要自费?


咱们还是先来了解一下医保报销多少吧,因为报销之外的部分就需要自费了。(下面将进入晦涩难懂的长篇大论,请做好准备)


职工医保门诊报销比例


1、在职职工到医院的门诊、急诊看病后,1800元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例为在社区医院90%、其他定点医院70%,最高限额可报20000元。


2、70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是85%(非社区医院)、90%(社区医院)。


3、70周岁以上的退休人员,1300元以上无论什么医院,都可以报销90%。


4、无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

张先生在三级医院第一次住院,出院时总共花费10000块钱。他自己按照70%的报销比例,计算出的报销金额是7000元。而他的实际报销的金额少了很多。


张先生不解的问:“不是按70%报的吗?你们报错了吧?”医保窗口工作人员解释:“去除1800元的起付线及不予报销项目、自付及部分自付药品金额后的70%。”张先生听了很不解,并且非常生气的说:“你们必须按照70%报销。否则,我去消协告你们!”而后经过医保科工作人员耐心的解释了很久,张先生才明白。


其实,有这样疑问的人不在少数。那么我们就说说医疗费用多少钱以上(起付线)才能参与报销吧。


“起付线”是医疗保险的起付标准,当看病花费可报销部分费用累计达到一定金额后才予以报销,此时的一定金额即“起付线”。门诊起付线为1800元,我们知道“起付线”以内的门诊费用不在报销范围,只能自付,当可报销部分费用累计达到1800元后才予以报销。

是不是在门诊花费超过1800元,就可以报销了呢?


这可不一定,我们需要将门诊花费的费用中可报销部分进行累加,如门诊花费中检查费中予以报销部分和一些药品中予以报销的部分(全自付的药品不予报销,有自付的药品按70%到80%报销,无自付的药品按100%报销)累计达到1800元时,之后门诊花费的医保内费用才可以报销,这时门诊花费的费用往往超过了1800元。

城镇职工门诊可报销费用超过1800元时是如何报销的呢?


超过1800元以上的门诊费用减去起付线(1800元)和不予报销项目及个人全自付药品和有自付药品不予报销部分,才按医保报销相应比例(本市社区报销90%,其他定点70%)报销。


下面我们就来搞清楚以下几个专业术语:


自付一


指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括:起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。


自付二


指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品,如果自费的比例为10%,则自己要承担10元。这就属于自付二。


自费


指标注为“全自付”的药品、检查费用总额,需患者自己支付。


那么,张先生根据具体情况,他出院花费了10000元,其中500元是全自付药品,剩余9500元属于医保范围内金额。

他的账单是这样的:

自付一:1800+(9500-1800)X30%=4110元;

自付二:0元(部分自付的药品或诊疗);

自费:500元(全自付药品);


最终:

个人支付=自付一+自付二+自费

4110+0+500=4610元

医保报销=出院费—个人支付

10000—4610=5390元

【具体报销还需按照实际情况计算确定,仅供参考】


提醒:居民医保报销计算方法跟职工医保类似,只是报销比例有所不同,不同地区的报销比例也不太一样。如果你算来算去还算不清楚,可以请工作单位办理医保报销的相关人员或当地医保定点医院医保办的工作人员帮忙“捋一捋”。


城镇职工医保住院费用报销比例


要搞清报销比例,还需弄明白以下几个补充条例:


1、起付标准:一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为1300元,第二次及以后均为650元。


2、报销比例:采取分段计算、累加支付的办法,支付比例按医院级别分别计算。


3、支付限额:基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元,大额互助资金累计最高支付限额20万元,共30万元。

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关,如小明住的是三级医院,花了2万元,他报销多少呢?


首先去除1300元起付线,18700元是报销的基数,三级医院报销比例为85%,那么小明报销为:

(20000—1300)X85%=15895元


同理,小明如果住的是二级医院,花了2万元,他报销多少呢?


首先去除1300元起付线,18700元是报销的基数,二级医院报销比例为87%,那么小明报销为:

(20000—1300)X87%=16269元


同理,小明如果住的是一级医院,花了2万元,他报销多少呢?


首先去除1300元起付线,18700元是报销的基数,一级医院报销比例为90%,那么小明报销为:

(20000—1300)X90%=16830元


【具体报销还需按照实际情况计算确定,仅供参考】


城镇居民与新农合报销比例


从2017年起,包括老人、学生儿童、无业居民等在内的城镇居民,医保报销水平将提高,门诊报销封顶线从2000元,统一至3000元;住院报销封顶线也,提至18万元。同时城乡大病患者,大病保险报销比例也提高了10%。


北京市自2013年开始实施城乡居民大病保险制度,大病患者在当年新农合或城镇居民医保报销后,政策范围内的高额医疗费用可再享受“二次报销”。而且这项报销不需个人申报,医保系统自动结算,报销费用直接打入参保人的存折。


当年,4岁女孩文文因患有再生障碍性贫血做了骨髓移植手术,花费医疗费高达70多万。按照城镇居民医保政策最高报销17万元,但对这个家庭来说仍是杯水车薪。就在这时,文文妈妈突然接到了社保所的电话,告诉她大病患者可以“二次报销”,23万元报销款也已打入其存折中。其实,文文就是大病报销政策的受益者。


大学生报销比例


大学生参加城乡居民基本医疗保险,以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度,基本医疗保险待遇从7月1日起生效,并按未成年人医疗保险规定报销医疗费用。

门诊报销比例


1、医疗费用不满1000元的部分,报销35%;

2、医疗费用在1000元(含1000元)以上,不满5000元的部分,报销45%;

3、医疗费用在5000元(含5000元)以上,不满10000元的部分,报销55%;

4、医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分,报销65%。


住院报销比例


1、医疗费用不满10000元的部分,在三级、二级和一级医疗机构就医的,报销比例分别为55%、65%和75%;

2、医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分,不满20000元的部分,在三级、二级和一级医疗机构就医的,报销比例分别为60%、70%和80%;

3、医疗费用在20000元(含20000元)以上的部分,在三级、二级和一级医疗机构就医的,报销比例分别为65%、75%和85%。


所以说,没有达到门诊或住院起步线的部分是要自费的,超出封顶线的也要自费。


医保断了,医保待遇从下个月起会停止的哦,重新交还是可以报销的。万一断缴,医保卡会有2到3个月的恢复期,在这2到3个月只能手工报销,不能医保卡自动报销。


【注:以上涉及报销金额计算部分,具体报销还需按照实际情况计算确定,仅供参考】

来源:中国政府网